BMI je dvě stě let stará metrika, která se drží ze tří důvodů: dá se spočítat z dvou čísel (váha, výška), funguje v epidemiologii (statistická korelace s rizikem kardiovaskulárních a metabolických nemocí) a do papírové karty se vejde jedním řádkem. Jenže statistická korelace v populaci a správné určení rizika u konkrétního pacienta jsou dvě různé věci. BMI se v té druhé situaci občas hodně mýlí.
Vzorec: BMI = hmotnost (kg) / výška² (m). Kategorizace podle WHO 2000:
- < 18,5 — podváha,
- 18,5–24,9 — „normální" hmotnost,
- 25,0–29,9 — nadváha,
- 30,0–34,9 — obezita 1. stupně,
- 35,0–39,9 — obezita 2. stupně,
- ≥ 40 — obezita 3. stupně (morbidní).
Co BMI měří a co rozhodně ne
BMI je obyčejný poměr celkové hmotnosti k druhé mocnině výšky — a nic víc z něj nedostaneš. Neumí rozlišit:
- Sval od tuku. Sval je hustší než tuk (~1,06 vs. ~0,90 g/ml). Kulturista a obézní člověk stejné výšky a váhy mají stejné BMI, ale úplně jiné metabolické riziko.
- Kost od měkkých tkání. Hutnost kostí se mezi lidmi liší. Robustní muž s těžkými kostmi má vyšší BMI než subtilní muž stejné výšky — ne nutně víc tuku.
- Vodu. Otoky, edémy, dehydratace — všechno mění váhu o kila během dnů, BMI s nimi cuká, riziko ne.
- Distribuci tuku. Visceralní tuk v dutině břišní je metabolicky podstatně horší než podkožní tuk na stehnech a hýždích. BMI tenhle rozdíl nevidí.
Čtyři skupiny, u kterých BMI nejvíc klame
1. Sportovci a lidé s vysokou svalovou hmotou
Kulturisté, vzpěrači, ragbisté, MMA bojovníci běžně mají BMI > 30, ale tělesný tuk pod 12 %. Romero-Corral 2008 (IJO) ukázal na 13 601 dospělých z NHANES: BMI ≥ 30 mělo sensitivitu jen 36 % pro detekci skutečné obezity (definované jako tělesný tuk > 25 % u mužů, 35 % u žen). Spousta lidí s „normálním" BMI měla příliš mnoho tuku, a část s „obézním" BMI ne.
Praktický důsledek: u trénovaného muže s BMI 28 a obvodem pasu pod 90 cm to není nadváha v rizikovém smyslu.
2. Senioři a sarkopenie
S věkem ubývá svalová hmota (sarkopenie) a často přibývá tuk. Při stejné váze i BMI má 75letá žena výrazně víc tělesného tuku než její 30letá verze. „Normální" BMI 22 u seniora často znamená sarkopenickou obezitu — málo svalů a relativně dost tuku.
Naopak BMI 25-27 ve stáří je v některých studiích spojeno s nižší mortalitou než BMI 22-24 (tzv. „obesity paradox", Flegal 2013 JAMA). Kontroverzní — částečně vysvětleno reverzní kauzalitou (lidé hubnoucí kvůli skryté nemoci) —, ale signál o tom, že BMI cut-offy z mladší populace nemusí ve stáří platit, je reálný. Detail v Sarkopenie.
3. Asijská etnicita
Asiaté (východní a jihovýchodní) mají při stejném BMI vyšší procento tělesného tuku a vyšší riziko diabetu 2. typu a kardiovaskulárních nemocí. WHO Expert Consultation 2004 (Lancet) doporučila pro Asii alternativní cut-offy:
- Nadváha: BMI ≥ 23 (oproti 25 v evropské populaci).
- Obezita: BMI ≥ 27,5 (oproti 30).
Singapurské a indické národní guidelines tyto cut-offy používají. Pro klinickou praxi u Asiatů žijících v Evropě platí: u BMI 23-25 už nebrat „normální" jako bezpečné, screening na inzulinovou rezistenci a krevní tlak.
4. Děti a mladí dospívající
Klasický BMI dospělých u dětí nesedí — rostou, mění se proporce. Místo absolutního BMI se používají percentily BMI pro daný věk a pohlaví:
- nadváha = ≥ 85. percentil,
- obezita = ≥ 95. percentil.
V ČR Státní zdravotní ústav publikoval referenční percentilové grafy, používané v dětských preventivních prohlídkách.
Lepší alternativy: WHtR a obvod pasu
Pokud má BMI fundamentální slabinu (nezná distribuci tuku), nabízí se použít rovnou ukazatele, které ji vidí.
WHtR — waist-to-height ratio
Obvod pasu dělený výškou. Jediný jednoduchý vzorec, který v Ashwellově metaanalýze 2012 (Obes Rev) předčil BMI i samotný obvod pasu v predikci kardiometabolického rizika.
Hranice: WHtR < 0,5 u dospělého znamená nízké riziko, ≥ 0,5 zvýšené, ≥ 0,6 vysoké. Pravidlo „pas má být méně než polovina výšky".
Výhody: nezávisí na pohlaví ani na etnicitě, sedí i u sportovců (pas nepřibírá při budování svalů jako stehno). Měříš si ho doma za 30 sekund — krejčovský metr nad pupíkem.
Obvod pasu samotný
Pokud nechceš počítat, samotný obvod pasu je dobrý marker viscerálního tuku. Cut-offy IDF (International Diabetes Federation) pro evropskou populaci:
- Muži: riziko od 94 cm, vysoké riziko od 102 cm.
- Ženy: riziko od 80 cm, vysoké riziko od 88 cm.
Pro asijskou populaci jsou cut-offy nižší (muži 90 cm, ženy 80 cm).
Bioimpedance, kalipery, DEXA
Pokud chceš znát procento tělesného tuku, BMI nestačí — potřebuješ jednu z metod přímého měření tělesného složení. Detail v článku Měření tuku doma a v Viscerální vs. podkožní tuk.
Kde BMI dál stačí
- Populační epidemiologie. Pro studie na tisících lidí je BMI rychlý a poměrně dobrý prediktor. Většina epidemiologických závěrů „BMI 30+ má vyšší riziko X" platí pro průměr populace.
- První screening v ordinaci. Pokud nemáš čas ani nástroje na bioimpedanci, BMI a obvod pasu společně zachytí 80-90 % rizikových pacientů.
- Sledování trendu u sebe. Pokud sis posledních 5 let nezvedal činku ani neběhal, sval ti pravděpodobně nepřibyl. Tvůj růst BMI z 24 na 28 je téměř jistě přibíraný tuk. Trendovat má smysl.
- Indikace pro bariatrickou chirurgii. Mezinárodní guidelines stanovují indikační kritéria primárně přes BMI (≥ 40 nebo ≥ 35 s metabolickými komplikacemi).
Pět praktických závěrů
- 1. Pokud máš BMI 26-28 a obvod pasu pod 90 cm (muž) / 80 cm (žena), pravděpodobně nemáš klinicky relevantní nadváhu.
- 2. Pokud máš BMI 22 a obvod pasu nad 100 cm (muž) / 88 cm (žena), máš metabolicky riziko, i když „váha je v normě".
- 3. Trendovat váhu i obvod pasu zároveň. Pokud váha jde dolů a obvod pasu taky, hubneš tuk (dobře). Pokud váha dolů a pas zůstává, hubneš svaly (špatně).
- 4. Po 60. roce nevisí na BMI 22 jako na ideálu. BMI 24-26 s aktivní sarkopenickou prevencí (silový trénink, 1,2 g protein/kg) může být lepší cíl.
- 5. Asiat s BMI 23 už není „v normě" v rizikovém smyslu — screen na glukózu a tlak.
„BMI není špatné měřítko. Je to průměrné měřítko, které u průměrného člověka funguje a u neprůměrného selhává."
Kam mapa pokračuje
- Měření tuku doma — smart váhy, bioimpedance, DEXA srovnání.
- Viscerální vs. podkožní tuk — proč distribuce tuku rozhoduje o riziku.
- Sarkopenie — kdy úbytek svalů začne BMI maskovat.