V roce 2003 publikovala kalifornská skupina kolem Tracy McLaughlin v Annals of Internal Medicine studii, která se k ošetřujícím lékařům nikdy doopravdy nedostala. Vzala 258 nediabetických dospělých s nadváhou, změřila jim inzulinovou citlivost a hledala, který běžně dostupný laboratorní ukazatel ji odhadne nejlépe.
Výsledek: mezi nejsilnější jednoduché ukazatele patřil poměr triglyceridů k HDL cholesterolu. Optimální dělicí hodnotou byl poměr 3,0 (v mg/dl) — nad ní studie spolehlivě zachytila inzulinově rezistentní jedince. Spolu s ním uspěly už jen samotné triglyceridy a hladina inzulinu nalačno.
Za 20 let se ten poznatek dostal do desítek dalších studií — Hadaegh 2009 v íránské kohortě, Salazar 2012, da Luz 2008 v kardiologii — a do žádných doporučených postupů. Praktici se na něj nedívají. Přitom mají v zásuvce všechno potřebné: každá běžná lipidová krevka triglyceridy i HDL měří.
Proč je to tak silný signál
Inzulinová rezistence pohání hned dvě věci v lipidové kaskádě:
- Triglyceridy v krvi rostou. Játra ve stavu IR produkují víc VLDL částic plných triglyceridů. Současně klesá clearance lipoproteinovou lipázou. Důsledek: triglyceridy v krevce 2,0+ tam, kde by měly být < 1,5.
- HDL klesá. Enzym CETP při inzulinové rezistenci „okrádá“ HDL o cholesterolové estery výměnou za triglyceridy z VLDL. Částice HDL ztrácí cholesterol a rychleji se odbourává. Důsledek: HDL klesá ze zdravých 1,5–2,0 na 1,0–1,2.
Když čitatel zlomku roste (TG) a jmenovatel klesá (HDL), výsledné číslo se zvedá prudce. Proto je TG/HDL pákový ukazatel — zachycuje obě strany téhož mechanismu najednou.
„Pokud máš triglyceridy 2,0 a HDL 0,9, poměr je 2,2. To není „mírná hyperlipidemie“. To je signál rozjeté inzulinové rezistence."
Pozor na jednotky — největší zdroj zmatku
US guidelines pracují v mg/dl. Evropa a Česko v mmol/l. Přepočty:
- Triglyceridy: 1 mmol/l = 88,5 mg/dl
- HDL cholesterol: 1 mmol/l = 38,67 mg/dl
Protože přepočítávací faktor pro triglyceridy je zhruba 2,3× větší než pro HDL, je evropský poměr v mmol/l přibližně 2,3× menší než ten americký v mg/dl. Často citovaný práh pro muže ≥ 3,5 (mg/dl) — z práce Salazara z roku 2012 — tak odpovídá zhruba ≥ 1,5 (mmol/l) v evropských jednotkách. (McLaughlinova původní dělicí hodnota 3,0 v mg/dl odpovídá asi 1,3 v mmol/l — český práh je tedy o něco přísnější.)
Z toho plynou praktické české dělicí hodnoty:
- TG/HDL < 0,87 (mmol/l) — optimální. Lze očekávat dobrou inzulinovou citlivost.
- 0,87–1,5 — hraniční. Mírná IR možná.
- 1,5–2,0 — výrazná IR je pravděpodobná. Sleduj trend.
- > 2,0 — silná IR je téměř jistá. Vhodné je změřit HOMA-IR a vyšetřit metabolický syndrom.
Konkrétní příklady (české jednotky, mmol/l)
Příklad 1: TG 0,8, HDL 1,9. Poměr = 0,42. Zdravý, štíhlý, inzulinově citlivý. Žádná akce.
Příklad 2: TG 1,4, HDL 1,3. Poměr = 1,08. Pásmo upozornění. Praktik nic neřekne (všechny tři hodnoty jsou „v mezích“), ale poměr už dává signál.
Příklad 3: TG 2,3, HDL 1,0. Poměr = 2,30. Silná IR. Tato kombinace nese vysoké riziko cukrovky 2. typu a kardiovaskulárních příhod do 10 let. Tady už nestačí „cvičit víc“ — je potřeba plán.
Příklad 4: TG 1,2, HDL 0,8. Poměr = 1,50. Hraniční. Klasický obraz hubeného člověka s metabolickými problémy („skinny fat“), tedy metabolicky obézního při normální váze — pozor.
TG/HDL vs. HOMA-IR — co zvolit
HOMA-IR je přesnější (měří přímo inzulin), TG/HDL je dostupnější (zjistíš ho z každé běžné krevky).
- Pokud máš jen základní krevku, spočítej si TG/HDL.
- Pokud si můžeš dovolit inzulin nalačno (kolem 300 Kč), spočítej si HOMA-IR; viz samostatný článek.
- Ideální je mít oba — když oba ukazují nad práh, je výklad jistý téměř na 100 %.
Kdy TG/HDL NEvěřit
- Neměřeno nalačno. Po jídle stoupají triglyceridy úměrně tomu, co jsi snědl. Měření má smysl jen po 12hodinovém půstu.
- Užíváš fibráty (fenofibrát) — ty silně snižují TG, takže se poměr uměle „opraví“, ale inzulinová rezistence zůstává.
- Užíváš vysoké dávky omega-3 (EPA/DHA > 2 g/den) — stejný efekt, TG klesnou a poměr přestane být vypovídající.
- Statiny. Působí hlavně na LDL, ale mohou mírně zvýšit i HDL a snížit TG — vykládej výsledek opatrně.
- Akutní stres, infekce nebo stav po operaci — TG jsou přechodně vysoké z důvodů, které s inzulinovou rezistencí nesouvisí.
Co s tím, když ti poměr vyjde nad 1,5
Platí totéž co u prediabetu nebo HOMA-IR > 2 — TG/HDL je tentýž jev z jiného úhlu. Co ho spolehlivě snižuje:
- Omezit cukr a rafinované sacharidy. TG klesnou velmi rychle (během týdnů), HDL stoupne pomaleji (měsíce).
- Omezit alkohol. Pivo a víno zvedají TG mnohem výrazněji, než si myslíš — tři piva denně dokážou za týden zvednout TG o 30–50 %.
- Pravidelný pohyb střední intenzity. Chůze, jízda na kole, plavání. Solidně zvyšuje HDL a snižuje TG.
- Omega-3 z ryb nebo z doplňku, 1–2 g EPA+DHA denně. Snižuje TG až o 25 %, ale jak už bylo řečeno — výklad poměru se tím zkreslí.
- Zhubnutí o 5–10 % při nadváze. Klasický a robustní účinek na všechny tři hodnoty (TG ↓, HDL ↑, HOMA-IR ↓).
Časté omyly
„LDL mám nízké, tak nemusím řešit nic dalšího.“
Klasický pohled na cholesterol se točí kolem LDL-C. Jenže LDL-C může být u inzulinově rezistentního člověka normální, a přitom má vysoký počet malých hustých částic LDL (sdLDL). Velikost částic LDL souvisí s TG/HDL: vysoký poměr značí spíš malé husté částice, a tím vyšší aterogenitu. Pokud máš peníze, lepší obraz ti dá ApoB, ale TG/HDL ho zdarma zhruba nahradí.
„HDL mám 1,8 — jsem nezničitelný.“
Vysoké HDL chrání jen v dobrém kontextu. Genetické varianty, které HDL zvyšují (polymorfismy CETP), nepřinášejí úměrnou kardiovaskulární ochranu. HDL je ukazatel, ne ochranný štít. Vždycky se dívej na poměr.
„Změřím si to znovu za měsíc, ať vidím pokles.“
Měření měsíc po změně životosprávy zachytí pohyb TG (ty reagují rychle), ale jen malou změnu HDL (to reaguje pomalu). Optimum jsou tři měsíce. Do té doby se pohne i HDL a poměr se výrazně zlepší — pokud životospráva opravdu sedne.
Když nestačí
Pokud máš poměr opakovaně nad 2,0, je vhodná konzultace u kardiologa nebo internisty. Ke zvážení jsou tato vyšetření: ApoB, Lp(a) (jednou za život), hs-CRP, jaterní testy, ultrazvuk jater (kvůli možnému ztučnění), případně CT vyšetření kalciového skóre, pokud jsou přítomny další rizikové faktory. U sekundární prevence mají statiny pevné důkazy o vlivu na tvrdé výsledky; u primární prevence je rozhodnutí složitější — viz připravovaný článek o ApoB a moderním pohledu na cholesterol.