Ležíš v posteli, je 23:30. Najednou v lýtkách začíná nepříjemný, nedefinovatelný pocit. Jako kdyby pod kůží proudila energie, která potřebuje ven. Musíš pohnout nohama. Po pár sekundách úlevy se to vrátí. Po hodině vstaneš a chodíš po obýváku.
Tohle není „nervózní noha“. Tohle je Syndrom neklidných nohou (Restless Legs Syndrome, RLS), dnes oficiálně Willis–Ekbomova nemoc. Ohayon a kol. (2012) ve Sleep Medicine Reviews shrnuli desítky studií: prevalence se u striktních kritérií pohybuje od 4 do 14 %, ženy bývají postižené zhruba 2× častěji než muži. Začíná často mezi 20. a 30. rokem a s věkem se zhoršuje.
Tenhle text projde čtyřmi vrstvami: diagnostická kritéria, mechanismus (železo a dopamin), praktické intervence bez receptu a moment, kdy je čas na neurologa a léky na předpis.
Vrstva 1: Diagnostická kritéria (URGE)
Allen a kol. (2014), aktualizovaná IRLSSG kritéria. Pro diagnózu RLS musíš mít všechno z následujícího (mnemonika URGE):
- U — Urge to move: nutkání pohnout nohama, obvykle doprovázené nepříjemnými pocity (mravenčení, pálení, tahání, „nervózní“ pocit).
- R — Rest worsens: symptomy se zhoršují v klidu (sezení, ležení).
- G — Going (movement) relieves: pohyb (chůze, protažení, masáž) symptomy částečně nebo úplně uleví.
- E — Evening worsens: symptomy jsou horší večer a v noci. Cirkadiánní vzorec.
Páté kritérium: symptomy nejsou lépe vysvětlitelné jiným stavem (křečové žíly, neuropatie, akatizie z léků, artritida).
Spojené projevy: PLMS
Velká část pacientů s RLS má současně periodické pohyby končetin ve spánku (Periodic Limb Movements of Sleep, PLMS) — opakované záškuby nohou během spánku. Partner si jich často všimne dřív než pacient sám. Diagnózu potvrdí polysomnografie.
Vrstva 2: Patofyziologie — železo a dopamin
Earley a kol. (2014) ve Sleep Medicine a Manconi a kol. (2021) v Nature Reviews popisují aktuální model:
1. Mozkový deficit železa
I při normálních hodnotách v séru může mít mozek pacienta s RLS nedostatek železa. Substantia nigra (oblast produkující dopamin) má snížený obsah Fe. Patogeneticky je to klíčový deficit a zobrazitelný bývá magnetickou rezonancí s SWI sekvencí.
2. Dopaminergní dysfunkce
Železo je kofaktor tyrosinhydroxylázy — enzymu, který produkuje dopamin. Méně železa znamená méně dopaminu v určitých oblastech mozku, a to se projeví RLS symptomy.
Dopaminergní léky (ropinirol, pramipexol) zpočátku fungují skvěle, ale dlouhodobě vedou k augmentaci — paradoxnímu zhoršení RLS (víc symptomů, dříve během dne, šíření na ruce). Garcia-Borreguero a kol. (2016) tento mechanismus popisují jako downregulaci D2/D3 receptorů.
3. Glutamátergní hyperaktivita
Novější pohled: RLS jako excitační porucha. Glutamát je hyperaktivní v thalamu. Proto fungují alfa-2-delta ligandy (gabapentin enacarbil, pregabalin), které glutamát tlumí.
Vrstva 3: Co dělat hned (bez receptu)
1. Změř si ferritin
Allen a kol. (2018), IRLSSG: ferritin pod 75 ng/mL je indikace pro perorální železo. Nech si ho změřit v laboratoři (200–400 Kč). Hemoglobin nestačí — ten může být v normě, ferritin přitom nízký.
Pokud máš ferritin pod 75 ng/mL:
- Síran železnatý (např. Ferrosol, Maltofer fumarát) jednou denně. Alternativy: bisglycinát, fumarát.
- Vitamin C 200–500 mg současně zlepšuje absorpci železa zhruba 3×.
- Na lačno, případně s pomerančovým džusem. Káva, čaj a mléčné výrobky absorpci snižují.
- Cíl: ferritin nad 100 ng/mL, ideálně 150–200 ng/mL.
- Trvání: 3–6 měsíců do dosažení cíle, pak udržovací dávka.
Trotti a Becker (2019), Cochrane: u pacientů s nízkým ferritinem má perorální železo přínos, robustnější efekt ale poskytuje železo intravenózní (například ferrum karboxymaltóza).
2. Vysaď léky, které RLS zhoršují
- SSRI/SNRI antidepresiva (zejména paroxetin, escitalopram). Konzultuj s psychiatrem — bupropion většinou nezhoršuje.
- Antihistaminika první generace (difenhydramin a další sedativní antihistaminika volně dostupná v lékárně).
- Antipsychotika první generace.
- Metoklopramid (proti zvracení).
- Kofein po poledni.
- Alkohol večer.
3. Behaviorální opatření
- Pravidelný spánek: stejný čas usínání a vstávání. Spánková deprivace symptomy zhoršuje.
- Mírný pohyb večer: 30 minut chůze nebo lehké jízdy na kole. Intenzivní cvičení večer naopak situaci zhoršuje.
- Studená nebo teplá koupel: někomu pomáhá, stojí za vyzkoušení.
- Pneumatická kompresní terapie: speciální kompresní návleky, klinicky ověřené, dražší pomůcka. Někdy je hradí pojišťovna při dokumentované diagnóze RLS.
- Hořčík: pilotní studie Hornyak a kol. (1998) s dávkou 12,4 mmol (≈ 300 mg) na den ukázala mírný efekt na PLMS a kvalitu spánku. Důkazy jsou slabší než u železa, bezpečnostní profil je dobrý — typicky 300–400 mg glycinátu před spaním.
4. Sleduj spouštěče
Veď si deník: jaké jídlo, léky a aktivity korelují se zhoršením. Časté individuální spouštěče:
- Cukr a sladké před spaním.
- Glutamát sodný v asijské kuchyni.
- Nikotin (velmi silný spouštěč).
- Stres a úzkost.
Vrstva 4: Když nestačí — neurolog a léky
1. Alfa-2-delta ligandy (první linie)
Garcia-Borreguero a kol. (2016) a Winkelman a kol. (2016), AAN guidelines: nová první linie pro středně-těžké RLS.
- Gabapentin enacarbil: prekurzor vyvinutý speciálně pro RLS. V ČR omezeně dostupný.
- Pregabalin (Lyrica): 150–300 mg večer (terapeutický rozsah dle AAN sahá až k 450 mg).
- Gabapentin (Neurontin): 600–1 200 mg večer. Má méně předvídatelnou absorpci než pregabalin.
Klíčový důvod, proč začít těmito léky a ne dopaminergními agonisty: nedělají augmentaci. U dopaminergních agonistů po 5–10 letech k augmentaci dospěje výrazná část pacientů — a augmentace je horší než původní RLS.
2. Dopaminergní agonisté (druhá linie)
- Pramipexol (Sifrol/Mirapex): 0,125–0,5 mg večer.
- Ropinirol (Requip): 0,25–2 mg večer.
- Rotigotin transdermálně (náplast Neupro): 1–3 mg/24 h.
Pozor na augmentaci. Pokud začnou symptomy přicházet dříve během dne nebo se šířit na paže, jde o augmentaci. Pak je čas přejít zpátky na alfa-2-delta ligand (pregabalin nebo gabapentin) — vždy ve spolupráci s neurologem.
3. Intravenózní železo (refrakterní případy)
Allen a kol. (2018): ferrum karboxymaltóza (Ferinject) 500–1 000 mg i.v. jednorázově, nebo ve dvou dávkách v intervalu 5–7 dní. Účinek se rozjíždí za 4–12 týdnů a vydrží 6–12 měsíců.
4. Opioidy (poslední linie)
Silber a kol. (2021): u refrakterní RLS po selhání ostatních možností. Metadon nebo oxykodon s prodlouženým uvolňováním. Pouze ve specializovaných centrech.
Časté omyly
- „Nervózní nohy = nedostatek vápníku.“ Souvislost vápníku s RLS doložená není. Hořčík slabě, železo jednoznačně.
- „Kreatin nebo proteinové prášky to vyřeší.“ Žádná data. Marketingový claim.
- „Půjdu si zacvičit, uleví se mi.“ Lehká chůze ano. Intenzivní HIIT večer naopak zhoršuje (kortizol, glutamát).
- „Pramipexol je nejlepší — beru ho dlouho.“ Garcia-Borreguero a kol. (2016): po 5–10 letech je riziko augmentace významné. Současná první linie je pregabalin nebo gabapentin.
- „Ferritin v normě (15+ ng/mL), tak to není železo.“ Pro RLS je „normální“ pod 75 ng/mL nedostatečné. Cíl je nad 100 ng/mL.
- „Vezmu si antihistaminikum, abych líp usnul/a.“ Sedativní antihistaminika první generace (difenhydramin a další) RLS zhoršují. Použij raději alternativy (melatonin, gabapentin).
„Syndrom neklidných nohou má jasný mechanismus — železo a dopamin. Než sáhneš po tabletě, změř si ferritin, vysaď špatné léky a sleduj spouštěče. A když už lék potřebuješ, zvol pregabalin místo ropinirolu — augmentace je vážná past."
Když nestačí
Pokud máš:
- RLS tři a víc nocí v týdnu po dobu šesti a víc měsíců → neurolog se specializací na poruchy spánku.
- Ferritin pod 75 ng/mL, který nereaguje na perorální železo → hematolog nebo internista pro i.v. železo.
- RLS v těhotenství → bez dopaminergních léků, bez pregabalinu, bez vysokých dávek hořčíku. Jen správa ferritinu a nefarmakologické techniky.
- Augmentace na ropinirolu/pramipexolu → neurolog pro přechod na alfa-2-delta ligand nebo opioidy.
- RLS + neuropatie + diabetes → endokrinolog a neurolog, jiný léčebný protokol.
- RLS u dětí → dětský neurolog. Diagnostika je jiná, často přes diferenciální diagnostiku s ADHD.
Souvisí: Spánkové fáze prakticky, Spánek a metabolismus, Mikroživiny pro longevitu, Magnezium: 6 forem.