Klasický lipidogram ti dá celkový cholesterol, LDL, HDL a triglyceridy. Hodnota LDL je odhad množství cholesterolu v LDL částicích. Co v něm chybí: kolik těch částic vlastně je a jak jsou velké. Dvě stejné hodnoty LDL 3,0 mmol/l mohou znamenat úplně jiné kardiovaskulární riziko — pokud je v jednom případě cholesterol rozložen do 1 000 velkých částic a v druhém do 2 000 malých.
Co jsou LDL částice vlastně zač
Lipoproteiny jsou dopravní balíčky pro cholesterol a triglyceridy v krvi. Částice LDL = jeden obal (apolipoprotein B-100) a lipidové jádro. Průměr se pohybuje mezi 22 a 28 nanometry.
- Typ A (velké lehké LDL): většina částic nad 25 nm. Méně aterogenní.
- Typ B (malé husté LDL): většina částic pod 25 nm. Více aterogenní.
- Smíšený typ: kombinace obojího.
Proč jsou malé husté LDL horší
- Snáz proniknou do cévní stěny. Menší částice se dostane do stěny snadněji.
- Déle zůstávají v krvi. Malé husté LDL se hůř váží na LDL receptor, takže se z krve pomaleji odstraňují. Kolují 5–7 dní místo 2–3.
- Snáz oxidují. Oxidované LDL pohltí makrofágy, vznikají pěnové buňky a postupně ateroskleróza.
- Souvislost s metabolickým syndromem. Typ B je ukazatelem inzulinové rezistence.
Lamarche 1997 — klasická studie
Publikováno v časopise Circulation, šlo o Quebeckou kardiovaskulární studii: 2103 mužů sledovaných po dobu pěti let. Velikost LDL částic se měřila gradientovou gelovou elektroforézou. Výsledky:
- Muži s typem B měli zhruba 3× vyšší riziko ischemické choroby srdeční.
- Tento vztah zůstal výrazný i po zohlednění LDL-C, HDL a triglyceridů.
Jinak řečeno: i při „normálním“ LDL-C přidává typ B riziko navíc.
Hoogeveen 2014 — novější potvrzení
Publikováno v časopise ATVB. Šlo o studii ARIC: 11 419 mužů a žen sledovaných zhruba 11 let. Velikost LDL částic se měřila metodou NMR.
- Lidé s nejvyšší hladinou malých hustých LDL měli o 50 % vyšší riziko ischemické choroby srdeční oproti lidem s hladinou nejnižší.
- Po zohlednění celkového LDL-C a dalších faktorů účinek zhruba na polovinu klesl, ale zůstal výrazný.
Co určuje velikost LDL
- Triglyceridy. Při vysokých TG (nad 1,7 mmol/l) přenese enzym CETP triglyceridy do LDL částic, jaterní lipáza je pak „smrští“ — a vzniká typ B. Snížení triglyceridů je hlavní páka.
- Inzulinová rezistence. Zvyšuje VLDL, tím i triglyceridy a zhoršuje LDL.
- Strava bohatá na rafinované sacharidy a fruktózu. Zhoršuje typ LDL.
- Pohyb. Zlepšuje typ LDL (zvyšuje HDL, snižuje triglyceridy).
- Genetika. Genotyp ApoE ovlivňuje predispozici.
„Klíč k malým hustým LDL leží v triglyceridech. Pokud máš TG pod 1,0, máš nejspíš typ A. Pokud nad 1,5, máš nejspíš typ B."
ApoB — proč je v praxi přesnější
Sniderman 2019, JAMA Cardiology. ApoB je stavební protein, jeden na každé aterogenní částici (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Změřit ApoB tedy znamená spočítat tyto částice, bez ohledu na jejich velikost.
- ApoB < 0,8 g/l (80 mg/dl): nízké riziko.
- ApoB 0,8–1,0 g/l: hraniční.
- ApoB > 1,0 g/l: zvýšené riziko.
- ApoB > 1,3 g/l: vysoké riziko.
Sniderman a další doložili, že ApoB předpovídá kardiovaskulární riziko přesněji než LDL-C i než non-HDL cholesterol. Doporučení ESC z roku 2019 připustila ApoB jako upřednostňovaný ukazatel u lidí s metabolickým syndromem nebo cukrovkou.
Praktická výhoda: ApoB se měří snadno, v ČR je dostupný (jako samoplátce zaplatíš 300–400 Kč) a řekne ti víc než velikost LDL částic. Kdybys měl vybrat jediný test, je to právě ApoB.
Co si v ČR nechat změřit — praktický postup
- Základní lipidogram: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglyceridy. V preventivní prohlídce zdarma jednou za 2 roky.
- Poměr triglyceridů k HDL: spočítáš si ho sám. Pokud vyjde nad 1,5 (v mg/dl), máš nejspíš typ B.
- ApoB: jako samoplátce zhruba 300 Kč. Vhodné při rodinné anamnéze, metabolickém syndromu nebo prediabetu.
- Lp(a): stačí změřit jednou za život, je geneticky daná.
- Velikost LDL částic (NMR): jen ve specializované laboratoři, ne každá ji dělá, a je drahá. ApoB obvykle stačí.
Co dělat, když máš typ B nebo vysoké ApoB
- Snížit triglyceridy. Vysadit slazené nápoje, přidat omega-3 (2–4 g), zhubnout 5–10 %, vysadit alkohol. Viz Triglyceridy nalačno.
- Omezit sacharidy z bílé mouky a fruktózy. Pomůže středomořská strava, strava s nízkým glykemickým indexem nebo nízkosacharidová.
- Pohyb. Aerobní i silový. HDL roste, triglyceridy klesají a typ se mění z B na A.
- Spánek a stres. Kortizol zhoršuje inzulinovou rezistenci i triglyceridy.
- Statiny. Snižují hlavně velké LDL částice, ale klesá s nimi i ApoB. U pacienta s vysokým ApoB a kardiovaskulárním rizikem jsou namístě.
Časté omyly
„Mám typ A, takže LDL 4,5 je v pohodě.“
Jen zčásti. I velké lehké LDL jsou aterogenní, jen méně. Pokud máš LDL 4,5 a typ A, riziko je nižší než s LDL 4,5 a typem B, ale pořád vyšší než s LDL 2,5 a typem A. Méně rizikové neznamená bez rizika.
„Ketodieta mi zvedla LDL, ale jsou to velké lehké částice.“
U některých štíhlých lidí, kterým na ketodietě LDL prudce vyletí (v anglické literatuře „lean mass hyper-responders“, tedy štíhlí lidé s prudkou reakcí), jde hlavně o velké lehké LDL. To je možný argument pro posouzení v širších souvislostech. Jenže: ApoB u nich často stoupá také. Rozhodnout, zda je riziko skutečné, pomůže kalciové skóre z CT.
„Ekberg říká, že LDL je nesmysl.“
Ekberg zdůrazňuje, že typ A je méně aterogenní — a to je pravda. Ale celé tvrzení „LDL se nedá věřit“ je přehnané. Mendelovská randomizace a desítky randomizovaných studií statinů potvrzují, že snížení LDL skutečně snižuje kardiovaskulární úmrtnost. Kontext (triglyceridy, HDL, velikost částic, ApoB) to jen zpřesňuje.
Když nestačí
Pokud máš rodinnou anamnézu časné kardiovaskulární nemoci, vysoké ApoB nebo Lp(a), je rozumné navštívit lipidologa (FN Motol, IKEM, Brno). Lipidové ambulance dělají podrobnější vyšetření včetně NMR analýzy a rozhodnou o případné léčbě statiny. Většině lidí s mírnými odchylkami stačí změna životního stylu a kontrolní měření za 6–12 měsíců.