Šupinatá plocha na lokti, kterou si tři roky škrábeš a myslíš si, že je to suchá pleť. Zubař ti řekne, že máš lupénku i v ústech. A revmatolog za rok diagnostikuje psoriatickou artritidu — bolest v prstech, kterou jsi přisuzoval/a věku.
Parisi 2020 v BMJ: prevalence psoriázy se pohybuje od 0,14 % ve východní Asii po necelá 2 % v západní Evropě a Austrálii; v ČR jde řádově o stovky tisíc lidí. Boehncke a Schön 2015 v Lancetu: není to kožní nemoc. Je to systémový imunitně zprostředkovaný záněts aktivací IL-23/IL-17 osy. Spojen s artritidou, infarktem, depresí, metabolickým syndromem.
Tenhle text projde čtyři vrstvy: co psoriáza skutečně je, klinické formy, evidence-based léčba (včetně revoluce biologik) a kdy je čas na dermatologa.
Vrstva 1: Patogeneze
Griffiths 2021 v Lancetu:
- Genetická predispozice: HLA-Cw6, IL-23R, TNFAIP3. Heritabilita 60-90 %.
- Trigger: streptokoková infekce (guttate forma), stres, léky, kouření, alkohol.
- Imunitní kaskáda: dendritické buňky → IL-23 → Th17 → IL-17, IL-22 → keratinocyty.
- Klinický projev: hyperkeratinizace, parakeratóza, neutrofily v pokožce.
Důsledky této kaskády ale nezůstávají jen v kůži. IL-17 a TNF-α se dostávají do krve a podporují systémový zánět, aterogenezi a inzulinovou rezistenci.
Vrstva 2: Klinické formy
Psoriasis vulgaris (plak, 80-90 %)
- Erytematózní plaky se stříbřitými šupinami.
- Typické lokality: lokty, kolena, lumbosakrální oblast, kštice (skalp), nehty.
- Auspitzův příznak: po seškrabání šupin punktiformní krvácení.
Guttate (kapková) psoriáza
- Akutní, drobné papuly po těle.
- Po streptokokové infekci.
- Mladší pacienti.
- Spontánní remise u 60 %, ale 1/3 přejde do plakové.
Inverzní psoriáza
- V intertriginózních místech (podpaží, třísla, pod prsy).
- Hladká, lesklá, červená — bez šupin (vlhko jim brání).
Pustulózní psoriáza
- Generalizovaná (von Zumbusch) — vzácná, urgentní.
- Palmoplantární — častější u kuřáků.
Erytrodermická psoriáza
- Více než 90 % povrchu těla.
- Termoregulace a hydratace v ohrožení.
- Hospitalizace.
Psoriatická artritida
Coates 2016 (GRAPPA): artritidu má zhruba 20–30 % pacientů s psoriázou (meta-analytický odhad kolem 20 %, starší práce uvádějí až 30 %). Bývá asymetrická, oligoartikulární, typicky postihuje distální interfalangeální klouby. K projevům patří daktylitida (otok celého prstu, tzv. „sausage finger“) a spondylitida.
Vrstva 3: Systémové komorbidity
Kardiovaskulární
Mehta 2010: pacienti s těžkou psoriázou mají o zhruba 57 % vyšší riziko kardiovaskulární mortality (HR 1,57; 95% CI 1,26–1,96) i po zohlednění věku, kouření, diabetu, hypertenze a hyperlipidémie. Mechanismus jde přes chronický zánět, endoteliální dysfunkci a urychlenou aterosklerózu.
Metabolický syndrom
- Obezita 2× častější.
- Diabetes 2× častější.
- Steatóza jater.
Psychologické
Singh 2017 meta-analýza (18 studií, přes 1,7 milionu lidí): u pacientů s psoriázou je dvojnásobné riziko suicidálních ideací (OR 2,05; 95% CI 1,54–2,74), vyšší riziko pokusů o sebevraždu (OR 1,32) i dokonaných sebevražd (OR 1,20). V pozadí stojí stigmatizace, sociální izolace a dopady na intimitu.
Další
- IBD (Crohn, ulcerózní kolitida).
- Uveitida (oční zánět).
- Celiakie (slabší asociace).
Vrstva 4: Léčba — od topické po biologickou
Mírná psoriáza (BSA pod 3 %): topická
Mason 2013 Cochrane:
- Vitamin D analogy (calcipotriol — Daivonex): regulace keratinocytů. 2× denně 4-8 týdnů.
- Topické kortikoidy (mometason, klobetazol): protizánětlivé. Pulzní léčba.
- Kombinace calcipotriol + betamethason (Daivobet): nejúčinnější topická léčba.
- Kalcineurinové inhibitory (takrolimus — Protopic): pro obličej a intertriginózní oblasti.
- Dehet a kyselina salicylová: klasické, méně používané kvůli pachu.
Středně těžká psoriáza: fototerapie
- NB-UVB (Narrow-band UVB, 311 nm): standard. 2-3× týdně.
- PUVA (psoralen + UVA): účinná, ale vyšší rizika (karcinom kůže).
Středně těžká až těžká: systémová léčba
Gisondi 2017 italské guidelines:
- Methotrexát: 7,5–25 mg týdně. Klasický, levný. Riziko jater, hematologické nežádoucí účinky.
- Cyklosporin: 2-5 mg/kg/den. Pro indukci. Riziko nefrotoxicity, hypertenze.
- Acitretin (retinoid): zvláště u pustulózní formy. Silně teratogenní — po ukončení léčby je nutná účinná antikoncepce ještě tři roky.
- Apremilast: PDE4 inhibitor v tabletách. Lépe tolerovaný než klasická imunosuprese, ale s warningem na deprese a suicidální myšlenky.
Biologika (revoluce 2010–2024)
Reich 2017 reSURFACE: tildrakizumab dosáhl PASI 75 ve 12. týdnu u 61–66 % pacientů (vs. 6 % u placeba a 48 % u etanerceptu). Novější IL-23 inhibitory jako risankizumab a guselkumab dosahují v reálné praxi PASI 90 u zhruba 70–80 % pacientů — tedy téměř kompletní vyčištění kůže.
- Anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab): první generace.
- Anti-IL-17 (sekukinumab, ixekizumab, brodalumab): rychlý nástup, PASI 90 u 70 %.
- Anti-IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab): dlouhodobá remise, dávka každé 8-12 týdnů. Nejnovější, nejúčinnější.
V ČR jsou biologika indikovaná při PASI ≥ 10, BSA ≥ 10 nebo DLQI ≥ 10 a při selhání dvou systémových léčeb. Hradí je pojišťovny ve specializovaných centrech.
Vrstva 5: Lifestyle
- Skončit s kouřením: Naldi 2016 — kouření zhoršuje a paradoxně způsobuje palmoplantární pustulózu.
- Snížení váhy: u obézních pacientů výrazně zlepšuje odpověď na léčbu (např. PASI 75 u 67 % vs. 29 % při cyklosporinu, Gisondi et al.).
- Středomořská strava: protizánětlivá.
- Alkohol minimalizovat: zhoršuje a kontraindikuje methotrexát.
- Stresový management: relaxace, psychoterapie.
- Hydratace kůže: emoliencia denně.
- Mírné slunce: UVB pomáhá, ale neopalovat se do spálení.
Časté omyly
- „Psoriáza je kvůli špatné hygieně.“ Autoimunitní onemocnění. Hygiena ji neovlivňuje.
- „Psoriáza je nakažlivá.“ Není. Důležité pro destigmatizaci.
- „Mám lupénku — strava ji vyřeší.“ Strava modifikuje, ale neléčí. Středomořská strava může zlepšit.
- „Biologika jsou jen pro nejtěžší případy.“ Aktuální doporučení nasazují biologika dříve — pokud onemocnění podle DLQI významně zasahuje do života.
- „Kortikoidy navždy.“ Topické kortikoidy pulzně, ne kontinuálně. Riziko atrofie kůže.
- „Lupénka je jen kožní problém.“ Mehta 2010 a Singh 2017: systémové komplikace jsou výrazné.
„Lupénka má dnes biologickou léčbu, která u 70–80 % pacientů dosahuje téměř kompletního vyčištění kůže. Pokud máš středně těžkou formu a topická léčba nepomáhá, požádej dermatologa o konzultaci k biologické léčbě."
Když nestačí
Pokud máš:
- Mírnou psoriázu, která nereaguje na topickou léčbu přes 6 týdnů → dermatolog ke zvážení fototerapie.
- Středně těžká (BSA 3–10 %) nebo DLQI 5 a vyšší→ dermatolog pro systémovou léčbu (methotrexát).
- Těžká (BSA nad 10 % nebo DLQI 10 a vyšší) nebo rezistentní na léčbu → specializované centrum pro biologika (FN Motol, FN Brno, FN Plzeň, FN Olomouc).
- Psoriáza + bolesti kloubů → revmatolog kvůli psoriatické artritidě. Včasné zachycení rozhoduje o prognóze.
- Psoriáza + suicidální myšlenky → akutně psychiatr.
- Erytrodermie (nad 90 % povrchu těla) → akutní hospitalizace.
- Generalizovaná pustulózní forma s horečkou → urgentní dermatologie.
Souvisí: Akné u dospělých, Slunce a kůže, Stres a kortizol, Sarkopenie.